Úvod

Na svých letních horských výletech často s přáteli řešíme témata jako gender, duševní poruchy, hraničářky, bizarní existenci masové psychogenní epidemie (neboli masové hysterie) apod. Nejsem ale lékař ani psychiatr a bylo mi vytýkáno, že proto nemám spekulovat naprázdno bez odborných znalostí. Vzal jsem si námitku k srdci a začal zkoumat, kdo a jak definuje duševní poruchy a rozhodování o tom, kdo je zdravý a kdo nemocný. Minulý semestr jsem pak absolvoval na Ústavu filosofie a religionistiky při FF UK kurz věnující se právě filosofie psychiatrie a předchozími dvěma články o Foucaultovi a Szaszovi jsem zahájil sérii, v níž se věnuji filozofii medicíny a psychiatrie na základě toho, co jsem se naučil.

Foucault tvrdil, že duševní poruchy jsou nálepky, které dává vedoucí garnitura prostřednictvím psychiatrie lidem, kteří se jeví nepohodlným a nebezpečným elementem, který narušuje pořádek ve společnosti. Foucault nepopírá, že existují duševní poruchy. Ale kvůli úzkému vztahu, který je mezi soudnictvím a psychiatrií se psychiatrie stává příliš mocnou interpretací života a duševního fungování jedince. Je to právě na základě psychiatrického vyšetření a doporučení, kdy se soud rozhoduje, zda obviněný člověk půjde „pouze“ sedět, protože vykonal čin v plném vědomí a příčetnosti (byl zdravý, jen morálně zkažený), nebo se půjde léčit do psychiatrické nemocnice, protože ve chvíli vykonání činu nebyl duševně zdraví. Foucault poukazuje na to, že psychiatři se řídí současným společenskovědním rámcem toho, co společnost považuje za duševní poruchu a nemoc, a co je pouze morální selhání a vada na charakteru odsouzeného. Psychiatři se stali odborníky, kteří mají za úkol soudům vysvětlit, proč daná osoba vykonala ten či ten zločin. Slovy Foucaulta jsou psychiatři vykonavateli duševní hygieny společnosti.

Szasz byl psychiatr napsal mnoho textů, ve kterých argumentoval, že duševní poruchy neexistují. To, co nazýváme duševní poruchou, lze podle Szasze ve skutečnosti rozdělit do dvou kategorií. V prvním případě mají tzv. duševní poruchy příčinu v poškození mozku, a pokud tomu tak je, tak se nejedná ve striktním slova smyslu o duševní poruchy, ale o fyziologické zranění či léze na mozku. V druhém případě všechny ostatní duševní poruchy pro Szase jsou „problémy žití“, tedy neschopnost se vyrovnat s komplexitou každodenního života.

Oba autoři patří do tzv. antipsychiatrického hnutí, které se objevilo v 60. letech 20. století. Antipsychiatrické hnutí nezpochybňuje celou psychiatrii, ale nabízí kritický pohled na: „psychiatrickou každodennost, na automatismy v běžném provozu psychiatrických léčeben, na bezmyšlenkovité a zjednodušující ‚nálepkování‘ diagnostických kategorií na duševně nemocné jedince […] V psychiatrické diagnostice jsou hranice neostré a diagnostický závěr může být arbitrární, závisí nejen na erudici lékaře, ale také na hist.-spol. chápání abnormálních jevů nebo prostě takových projevů, které společnost označí za psychopatologické.“[1] Szasz a především Foucault se domnívali, že psychiatři nehledají léze na těle či na mozku, ale pro svou interpretaci chování jedince musí vycházet z toho, co se považuje za „normální“. A toto „normální“ je nevyhnutelně definované nikoli uvnitř psychiatrie samotné, ale v širším společensko-vědním kontextu, neboli to, co filozofie označuje za „rámec“ či paradigma a Foucault označil konkrétně za epistémé[2], tedy stav vědění a poznání společnosti, které je historicky podmíněné danou kulturní a historickou epochou.

Právě definice a argumentační boje o to, co se považuje ve společnosti za normální, souvisí i s tím, co obor medicíny považuje za nemoc (disease, disorder) a co za zdravý stav (health).

Filozofie a medicína

Filosofická analýza konceptů v medicíně může být odsuzována, že nemá kontakt s realitou praktikování medicíny, kdy doktoři nemají čas na filozofování, neboť musí řešit naléhavé případy a musí jednat tady a teď. Mým názorem je, že medicína jako každý obor musí mít jasná pravidla, co spadá pod její kompetence a působnost. Filozofická nepřesnost se nemusí projevit v každodenním fungování oboru. Člověk se zlomenou nohou nebo zástavou srdce je intuitivně pacientem, který potřebuje pomoc doktorů. Nepřesnosti a neukotvenost se projevují v hraničních případech: co třeba obřízka nebo zvětšení prsou? Ženská obřízka je mezinárodně považována za zvěrstvo proti lidskosti. Proč tomu tak není u obřízky mužské? Jsme mezinárodně misandričtí, nebo je to historicko-kulturní náhoda, že mužskou obřízku považuje svět za běžný zákrok medicíny? Jak je možné, že ten stejný zákrok může být považován na rozdílných místech planety tak odlišně? A pokud se to děje u jednoho zákroku, není pravděpodobné, že další zákroky, které považujeme za běžné, normální, se nám mohou v budoucnosti jevit jako zvěrstvo?

Podíváme-li se na psychiatrii, homosexualita byla donedávna považována za duševní poruchu. Co se muselo stát, aby to, co bylo léčené v psychiatrických nemocnicích, je dnes považována za normální variaci lidské sexuality? Nehodnotím zde moralitu homosexuality; zajímá mě vývoj toho, co a jak vedlo ke změně vědeckého paradigmatu v psychiatrii, že lidské chování CH1 je v určité historické fázi považováno za nemoc, a v jiné fázi historie je to samé chování CH1 považováno za normální a zdravý projev chování a jednání člověka. V historii psychiatrie máme ještě v 19. století v USA například drapetomanii[3]. Pojem zavedl americký lékař Samuel A. Cartwright, který se snažil v roce 1851 vysvětlit, proč zotročení lidé utíkají z otroctví. Touto rádoby diagnózou tento americký lékař interpretoval normální touhu po svobodném životě jako duševní patologii. Dnes je drapetomania učebnicový příklad toho, jak může být věda zneužita k legitimizaci rasismu a otroctví. Ale problém zůstává: pokud nemáme definici toho, co je zdraví a co nemoc, nemůžeme jednoznačně říct, že něco je nemoc a něco normální projev zdravého jednání a fungování těla.

Jedním z hlavních filozofických příspěvků do diskuse, co je zdraví a co nemoc, jak v medicíne, tak v psychiatrii, se řadí článek Zdraví jako teoretický koncept[4] z roku 1977, který napsal filozof medicíny Christopher Boorse.

Zdraví jako teoretický koncept

Boorse svým článkem reagoval na nepříznivou situaci v psychiatrické literatuře, v níž začaly převládat myšlenky antipsychiatrického hnutí. Pokud má psychiatrie léčit duševní nemoci, ale zároveň neexistuje dostatečně rigorózní definice toho, co nemoc a zdraví vůbec jsou, staví to obor a jeho praktikanty před problém. Ten sice bude nejdříve u marginálních případů, ale později může filosofická nevyjasněnost základních pojmů a konceptů pohltit celý obor. Jak tedy medicína definuje zdraví (a tím pádem nemoc)? Boorse se na otázku rozhodl odpovědět tak, že nejdříve zkoumal, co se v literatuře medicíny obecně píše. Podle literatury nemoc a zdraví mohou být definovány několika způsoby: na základě hodnot; tím, co lékaři léčí; statistickou normalitou; bolestí a utrpením; postižením a omezením schopností; homeostází a nakonec z pohledu biologické adaptace a funkce tělesných a duševních procesů.

(1) Hodnota

Lidé si váží zdraví a preferují ho před nemocí. To nám ale pro definici zdraví nepomůže, protože existuje mnoho nežádoucích tělesných stavů, které nepovažuje medicíny za nemoc: malá výška, nedostatečná síla, vytrvalost, pomalost reflexů, nedostatečná tělesná krása apod. Nemůžeme tedy definovat zdraví na základě toho, co je žádoucí nebo nežádoucí. Naopak některé nemoci mohou být žádoucí. Kravské neštovice zachraňují životy během epidemie pravých neštovic; krátkozrakost některým mužům zachránila životy, protože nemuseli nastoupit do vojenské služby; získaná neplodnost může být pro rodiče s mnoha dětmi vysvobozením.

(2) Léčba lékaři

Někdy se v literatuře podle Boorse věci zjednodušují tím, že zdraví a nemoci se definují prostě tím, že cokoliv doktoři léčí, se považuje za nemoc. To ale nemůže být ani dostatečná, ani nezbytná definice nemoci. Například obřízka, kosmetické zákroky, dobrovolné potraty apod. jsou zákroky, které provádějí doktoři, ale nikdo o těchto zákrocích nehovoří jako o nemocech.

(3) Statistická normalita

V literatuře se také interpretuje normalita statisticky. Na základě vybraného populačního vzorku je možné zjistit klinicky relevantní hodnoty proměnných, které měříme, a jejich normální variaci v rámci dané populace. Normální hodnoty jsou pak takové, pokud zapadají do normální variace měřené populace. Jinak řečeno, čistě na základě statistické interpretace je normální a indikace zdraví to, co je v populaci běžné.

Tento přístup má několik problémů. Tak například co není v populaci běžné není vždycky abnormální. Krevní skupina typu nula nebo výskyt zrzavých vlasů jsou méně běžné než jejich alternativy, avšak nikdo nechce tvrdit, že lidé s těmito vlastnostmi jsou nenormální a nemocní. Naopak zdánlivě normální věci mohou být nemocemi. Pokud ve společnosti skoro všichni kouří nebo žijí v prašném prostředí a mají plicní potíže, považujeme běžně takové lidi za nemocné, přestože jejich problémy a závislosti jsou statisticky v myšlené populaci běžné. Dalším příkladem je ateroskleróza, která je velmi časté onemocnění tepen.

Statisticky běžný výskyt nemůže být dostačujícím ani nezbytným k tomu definovat, co je normální a zdravé.

(4) Bolest, utrpení, nepohodlí

Dalším možným způsobem definovat nemoc je to, co nám způsobuje bolest a nepohodlí. Mnoho přirozených lidských tělesných procesů doprovází bolest – porod, menstruace, růst zubů – aniž bychom tyto procesy považovali za nemoc. Naopak známe mnoho nemocí, které nedoprovází subjektivní zkušenost bolesti a utrpení. Například tumorózní léze je nemoc, která se může delší dobu projevovat bez přítomnosti bolesti.

(5) Postižení / omezení schopností

Nemoc obvykle s sebou přináší indispozici a omezení schopností. Ne všechny indispozice a omezení našich schopností jsou však nemoci. Porod nebo horečka jsou omezujícími tělesnými stavy, ale patří mezi přirozené a normální tělesné procesy; jejichž absence v očekávané chvíli by naopak mohla být patologickým jevem a nemocí.

(6) Homeostáza

Literatura dále zmiňuje proces homeostáze. Homeostáza (homeostasis) je udržování stálosti vnitřního prostředí organismu (např. stálá teplota, pH, koncentrace iontů apod.). Je nezbytná pro normální činnost organismu.[5] Homeostáza není vhodným ukazatelem zdraví, protože mnoho přirozených procesů těla je přímo navrženo tak, aby homeostázu narušovaly: růst, těhotenství, pohyb, vnímání. Tyto procesy vedou k tomu, že narušují stálost vnitřního prostředí; právě proto, že je homeostáza narušována na denní pořádku, jsme jako organismus flexibilní a schopni se adaptovat na změny okolního prostředí. Zatímco nemoci narušují homeostázu, nemůže být narušení homeostáze bráno automaticky za projev nemoci.

(7) Adaptace

Z pohledu biologie jsou vlastnosti a dovednosti organismu adaptacemi na jeho prostředí. Několik autorů z filosofie medicíny začalo užívat právě koncept biologické zdatnosti (biological fitness) pro definici toho, co je zdraví. Klasický darwinovský pohled na biologickou zdatnost se opírá o úspěch v genetické reprodukci. Boorse kritizuje, že takto úzce definovaná adaptace a zdatnost nemohou být dobrými indikátory zdraví: málokdy platí, že čím více dětí člověk má, tím více je „zdravý“. Chtělo by se nám říct, že kvůli náročnosti rodičovství je opak pravdou. V některém typu prostředí se zdá být pro přežití užitečnější strategie mít dětí méně. Pokud je prostředí nehostinné a život drahý na čas i peníze, lidé si volí mít méně dětí a omezené zdroje investují do menšího počtu dětí. Na druhou stranu pokud si člověk v nehostinném prostředí dokáže dovolit mít více dětí, které přežijí a mají dostatek zdrojů k životu, je to silným indikátorem dobré adaptace. Některé dovednosti a tělesné dispozice jsou vhodné jen v určitém prostředí. Známý příklad představuje srpkovitá anémie (sickle cell disease). Srpkovitá anémie a malárie jsou geneticky a evolučně propojeny. Lidé s vlastností srpkovitých buněk (přenašeči – HbAS) jsou přirozeně chráněni proti těžkým formám malárie, což poskytuje výhodu přežití v malarických oblastech, například v zemích západní Afriky. Z opačného hlediska existují dovednosti, jako jsou matematické nebo jazykové schopnosti,, které poskytují adaptační výhodu a vedou v dnešním prostředí moderní západní společnosti k pravděpodobnější reprodukční zdatnosti, avšak jejich průměrnou nebo podprůměrnou schopnost nepovažujeme za nemoc (do určité úrovně). Myopia v nějakém prostředí daleko od civilizace, kde neexistují brýle nebo kontaktní čočky, je závažným problémem pro přežití, kdežto kdekoliv v Evropě se nejedná o problém; ba dokonce z různých důvodů může být myopia brána jako reprodukční výhoda pro svou asociaci s image intelektuála a chytrého člověka.

Faktem tedy je, že výhodnost dané adaptace nejen pro reprodukční zdatnost musíme porovnat vzhledem ke konkrétnímu prostředí. Což pro biology není nic nového; adaptace se vyvíjejí vždycky relativně k danému prostředí, ve kterém organismus žije. Čím déle organismus v prostředí žije a prostředí je stabilní, tím více se projevuje asociace mezi prostředím a tělesnými projevy jedince coby výhodnými adaptacemi pro dané prostředí.

Pokud je adaptace výsledkem přírody, která hraje roli designéra tělesných a duševních procesů, lze považovat stav, kdy tělo nebo mysl neplní přírodou navrženou funkci za nemoc? A pokud tělo i mysl fungují dle designu přírody, lze to považovat za zdraví? Na to se bude

Funkcionální definice zdraví

Boorse je zastáncem toho, že zdraví (a nemoc) můžeme objektivně definovat a hodnotit nezávisle na subjektivních soudech. Věří, že objektivní definici nemoci a zdraví musí vycházet z kombinace 1) biologické funkce tělesných a duševních procesů, která jsou výsledkem evoluční adaptace organismu, 2) a statistickou typičnost (normalitu) jejich fungování.

Boorse se opírá o vizi zdraví, které se objevuje již ve starověku u otce evropské medicíny – Galéna: to, co je normální, je přirozené. Zdraví je normální stav člověka a nemoc je něco nepřirozeného a nenormálního. Podstatou a přirozeností člověka coby biologického organismu je zdraví a normální funkce těla. Vše, co narušuje normální fungování těla, je považováno z tohoto pohledu za nemoc.

Funkce buněk, trávicího systému, srdce, i chování člověka jsou nějaké projevy, které formovala evoluce za účelem přežití a reprodukce. Boorse a další představitelé funkčního pohledu na zdraví a nemoc vidí funkce těla jako naplňování cílů organismu a těmi nejvyššími cíli jsou právě reprodukce a přežití.

Tělesné fungování se ale mění v průběhu věků člověka. Například příliš mladý nebo příliš starý člověk je neplodný. To, že je dítě nebo stařec neplodný ve svému věku se nepovažuje za nemoc, protože tato „nefunkce“ se očekává. I proto musíme fungování těla chápat ve vztahu k věku. Dále kategorie pohlaví určuje, jaké tělesné funkce daný člověk může mít. Pro biologického muže je statisticky typické, že nemá dělohu a nemůže rodit. Tato nefunkce se pro mužské pohlaví se opět očekává. Vedle věku tedy musíme fungování těla hodnotit i podle biologického pohlaví. Boorse zmiňuje, že pro přesné určení statisticky typických hodnot tělesných funkcí je třeba brát v potaz etnický původ lidí. Ale myšlenku již nerozvádí.

Normální fungování tělesných procesů nikdy nehodnotíme podle abstraktního obrazu člověka jako biologického druhu, ale upřesňuje podle věku, pohlaví, případně i zmíněné etnicity, které dohromady tvoří tzv. referenční třídu.

Normální fungování tělesných procesů je tedy takový stav, kdy tělesné části plní svou biologicky navrženou funkci přispívající k přežití a reprodukci na úrovni, která je pro danou referenční třídu statisticky typická nebo lepší.

Daná funkce těla nemusí probíhat po celý den. Systém trávení nefunguje celou dobu;; spíme pouze několik hodin denně apod. Proto je dobré do definice normálního fungování dodat, že tělesná část neplní svou funkci na statisticky typické úrovni celou dobu, ale je připravena tuto funkci plnit při statisticky typických situacích.

Co je pak z pohledu funkcionálního pohledu nemoc a zdraví?

Nemoc je stav, kdy některé části těla neplní svou funkci přispívající k přežití a reprodukci na statisticky typické úrovni.

Zdraví je pak absencí nemoci. Neboli stav, kdy všechny části těla plní svou funkci přispívající k přežití a reprodukci normálně – pro danou referenční třídu aspoň na statisticky typické úrovni nebo lépe.

Problémy Boorsovy definice

Boorse si je vědom, že jeho teorie ne vždycky funguje. Například, když se člověk narodí se srdcem umístěným vpravo (dextrokardie), je to současnou medicínou považováno za anomálii a vrozenou vadu. Z funkčního pohledu Boorse se však, zdá se, nejedná o nemoc ani poruchu. Srdce umístěné vpravo je stále schopné svou funkcí přispívat k přežití a reprodukci na statisticky typické úrovni.

Mnohem kontroverznější je otázka homosexuality. Z Boorsovy definice nemoci se zdá vyplývat, že tělesné procesy homosexuálního člověka znemožňují, aby části těla vykonávaly svou evolucí navrženou funkcí za účelem reprodukce aspoň na statisticky typické úrovni. Z praktického hlediska je u homosexuálů tato úroveň rovna nule. Můžeme ale Boorsovu definici sladit se současným postojem k homosexualitě? Nejspíš ano, pokud si připomeneme, že Boorsova definice počítá s tím, že tělesné procesy nemusí svou funkci vykonávat celou dobu, ale postačí, pokud tělesné procesy a části jsou potenciálně schopné naplňovat svou biologickou funkci navrženou za účelem přežití a reprodukce. Homosexuální lidé – pokud netrpí impotencí a jinými problémy – jsou teoreticky schopni reprodukce přirozenou cestou, akorát jejich psychologický software je naprogramovaný tak, že se této schopnosti vzdávají, protože ji nepreferují. Problematizace Boorsova funkcionálního pohledu na zdraví a nemoc ve vztahu k homosexualitě je v literatuře fascinující téma samo o sobě a nad rámec tohoto článku. Proto zde také skončím., ale doporučuji si něco k tématu pročíst, protože sám Boorse byl nešťastný z toho, že jeho práce může být chápána a potenciálně zneužita pro argumentování proti homosexualitě.

Definice pozitivního zdraví

Boorsova teorie má důsledky i pro tzv. konceptualizaci pozitivního zdraví. Snad vedle estetické medicíny se současná medicína primárně nezaobírá pozitivním zdravím, kdy se snaží jít za nápravu do původního stavu a pomáhá vylepšit fungování těla, které je lepší než s čím se člověk narodil. Boorsova teorie jednoduše definuje, že pozitivní zdraví je jakákoli intervence, která vylepšuje fungování tělesných (i duševních) procesů a částí ve vztahu k přežití a reprodukci, které jsou statisticky nadprůměrné a lepší. To je opět téma, které by si zasloužilo vlastní článek a je nad rámec tohoto textu.

Shrnutí

Boorse coby filosof medicíny reagoval svým článkem Health as a theoretical concept na vzrůstající vliv antipsychiatrického hnutí v medicíně a psychiatrii. S hnutím nesouhlasil, protože se domníval, že zdraví a duševní poruchy nejsou jen stavy těla a mysli, které jsou závislé na subjektivních soudech odborníků nebo společnosti. Aby obhájil objektivní definici a existenci zdraví, a tím i duševních poruch, zaměřuje se na uzší projekt: definici zdraví a nemoci (disease, disorder). Pokud se mu to povede, dokáže obhájit nejen existenci tělesných, ale i duševních poruch a nemocí.

Tvrdí, že to, co je normální, je přirozené. Pro obhajobu tohoto tvrzení si vypůjčuje terminologii z evoluční biologie a statistického pohledu na zdraví. Tělesné i duševní procesy jsou výsledkem evoluční historie člověka coby organismu: funkce těla a mysli jsou adaptacemi, jejichž hlavní funkcí v poslední instanci je přispívání k cílům evoluce a adaptace jako takové: přežití a reprodukce. Pokud tělesné a duševní procesy přispívají svou funkcí k přežití a reprodukci aspoň na statistické úrovni, která je typická pro člověka v jeho věku a jeho pohlaví, lze hovořit o tom, že plní svou funkci tak, jak je příroda „nadesignovala“.

Z toho vyplývá, že nemoc je stav, kdy tělesné nebo duševní procesy nepřispívají svou funkcí k přežití a reprodukci tak, jak by bylo statisticky typické pro danou věkovou a pohlavní třídu. Zdraví pak můžeme definovat jako stav těla a mysli, kde nemoc je absentující.

I když se Boorse snaží o objektivní a konceptuálně rigorózní definici, není bez svých problémů. Tradiční kritikou jeho pozice je fakt, že homosexualita se zdá být nemocí: tělesné a duševní procesy homosexuálních jedinců neplní funkci, která přispívá k přežití a reprodukci na statisticky typické úrovni pro danou věkovou a pohlavní skupinu. Problém s homosexualitou by šlo zachránit, pokud aplikujeme, co sám Boorse tvrdí: tělesné a duševní funkce nemusí být „v provozu“ neustále, ale je důležité, že existuje připravenost a schopnost těla a mysli tyto funkce vykonávat. Jinak řečeno, tělesné procesy o homosexuálních jedinců jsou teoreticky schopné vykonávat svou funkci. Homosexuálové však z různých důvodů a příčin, které nejsou ovlivnitelné pouhou vůlí, nemají zájem o to teoretické funkce svých tělesných procesů využít.

Někdo by ale mohl namítnout, že tato neschopnost či absence touhy využívat tělesné procesy a části adaptované pro reprodukci, je formou duševní poruchy, protože tato absence touhy je statisticky atypická a nepřispívá pozitivně k reprodukci.

Je tomu tak? Boorse si je vědom, že jeho teorie může být zneužita pro tvrzení, že homosexualita je nemoc. Bylo by dobré se někdy podívat na to, jak se s tím Boorse vyrovnal.

 

Zdroje

  1. https://encyklopedie.soc.cas.cz/w/Antipsychiatrie ↑
  2. https://encyklopedie.soc.cas.cz/w/Épistémé ↑
  3. Odvozeno z řečtiny: drapetēs = uprchlý otrok, mania = šílenství ↑
  4. https://www.jstor.org/stable/186939 ↑
  5. https://www.wikiskripta.eu/w/Homeostáza ↑